Орган по сертификации систем менеджмента
ООО«Центр сертификации и
 декларирования  ЦСД»
Республика Беларусь, 220007,
г. Минск, ул. Фабрициуса, д. 8Б, корп. 1,
каб. 5-17 (пом. 407) 

ЗАЯВКА1
на сертификацию системы управления (менеджмента)

1. _______________________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя на проведение сертификации, его место нахождения и адрес (адреса)

____________________________________________________________________________________________________________
места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), включая наименование страны)

банковские реквизиты__________________________________________________________________________
регистрационный номер в ЕГР2_______________________________________________________
номер телефона_______________, адрес электронной почты_______________________________
в лице ____________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)  руководителя 
___________________________________________________________________________________
(уполномоченного руководителем должностного лица) заявителя на проведение сертификации)

заявляю, что в организации внедрена__________________________________________________ 
                                                       наименование системы управления (менеджмента))
соответствующая требованиям________________________________________________________
(обозначение документа (документов), устанавливающего
______________________________________________________________________________________________________________
 (устанавливающих) технические требования, на соответствие которому (которым)
___________________________________________________________________________________
 планируется провести сертификацию)  
с допустимыми исключениями   _________________________________________________________________
Прошу провести сертификацию _____________________________________________________
		         (наименование системы управления (менеджмента) 

2. Сведения о системе управления (менеджмента) и о производстве продукции (выполнении работ, оказании услуг):
 год внедрения системы управления  (менеджмента) _____________________________________                                                                                                       
область применения системы управления  (менеджмента) 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
консультирование по системы управления  (менеджмента) проводил3______________________
_______________________________________________________________________________
(наименование консультировавшей организации) 

обозначения документов, в соответствии с которыми изготавливается продукция (выполняется работа, оказывается услуга) 4  ________________________________________________________ 
наличие обособленных структурных подразделений и объектов выполнения работ, оказания услуг ____________________________________________________________________________ 
количество работников, задействованных в системе управления (менеджмента), ________ чел. 
номер и год регистрации сертификата соответствия на систему управления (менеджмента) и наименование органа по сертификации (заполняется, если заявитель на проведение сертификации ранее имел сертификат соответствия на систему управления (менеджмента)) _______________________________________________________________________________ 
представитель руководства по системе управления (менеджмента) (руководитель группы по обеспечению безопасности)__________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
(должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
контактные данные__________________________________________________________________
3. Обязуюсь: 
выполнять все условия сертификации системы управления (менеджмента); 
обеспечивать соответствие сертифицированной системы управления (менеджмента) требованиям документов, устанавливающих технические требования, указанных в сертификате соответствия; 
оплатить все расходы по проведению сертификации. 

Приложение: __________________________________________________________________ (перечень обозначений и наименований прилагаемых документов)

 Руководитель
(уполномоченное руководителем
 должностное лицо)
 или индивидуальный предприниматель                 ____________          _______________      
____  __________ 20__ г.                                                      (подпись)           (инициалы, фамилия) 

Главный бухгалтер 
(иное должностное лицо,
уполномоченное на выделение
финансовых средств)                                              ______________     ___________________ 
___ ___________ 20__ г.                                                                            (подпись)             (инициалы, фамилия) 

__________________________ 
1 Количество строк для внесения информации не ограничено. 
2 Учетный номер плательщика – заявителя на проведение сертификации (для заявителей на проведение сертификации, зарегистрированных в Республике Беларусь). 
3 В случае самостоятельной разработки и внедрения заявителем на проведение сертификации системы управления (менеджмента) не указывается. 
4 Для СУОС не указывается